موجة ثانية من كوفيد – 19 أم قصور في الإطار التحليلي؟ المحددات الاجتماعية العالمية لكوفيد – 19

ربيع نصر

المركز السوري لبحوث السياسات

5 حزيران 2020

يتعارض الانتشار الواسع النطاق لكوفيد – 19 في معظم دول العالم المتقدمة، مقارنة بالدول النامية، مع الأدبيات التقليدية حول المحددات الاجتماعية للصحة، مثل الدخل ومتوسط العمر المتوقع والنظام الصحي والحوكمة وغيرها. يستكشف هذا الملخص كمياً العلاقة بين كل من إصابات ووفيات جائحة الكورونا والمحددات الاجتماعية للصحة، باستخدام البيانات المتاحة على المستوى الوطني حتى 6 أيار/مايو 2020. ويسلط الضوء على سرديتين مختلفين لتفسير انتشار الوباء في الدول “المتقدمة”: الأولى تفترض أوجه قصور رئيسية في الإطار التحليلي التقليدي الذي أدى إلى فشل الكشف عن بعض المحددات الرئيسية للصحة؛ بينما تفترض السردية الثانية أن إطار المحددات الاجتماعية للصحة ما زال صالحاً، وبالتالي فإنها مسألة وقت قبل أن نشهد موجة ثانية من كوفيد-19 والتي ستصيب بشكل رئيسي الدول “الأفقر” من حيث المحددات الاجتماعية للصحة.

مفارقة المحددات

ضمن أدبيات المحددات الاجتماعية للصحة، ثمة توافق سائد، يشير إلى دور الثروة، وظروف المعيشة، والمساواة، والمؤسسات التضمينية والفاعلة، والتضامن الاجتماعي في الوصول إلى نتائج صحية أفضل؛ كما يؤدي النظام الصحي الكفوء والعادل دوراً وسيطاً في الوقاية من المراضة، والحماية منها، ورعاية المصابين بها (منظمة الصحة العالمية، 2008). وكان لوكوك وآخرون (2012) قد خلصوا إلى أن المحددات الاجتماعية للصحة (وتحديداً التعليم الأقل وسوء الظروف المادية) هي عوامل أساسية ارتبطت بجائحة انفلونزا الخنازير (H1N1) في 2009[1]. وخلص بلوم وكانينغ إلى أن المجتمعات المزدهرة تتمتع بصحة وحماية أفضل من الجوائح. وقد اقترحا أن الوقاية من الجوائح ممكنة عبر تحسين النظم الصحية، والاستثمار في البنية التحتية الصحية الضرورية والمخصصة لمكافحة الجوائح، وامتلاك تدابير قوية للحجر الصحي تكون جاهزة للتطبيق بهدف الحماية من جائحة ناشئة، والتحضير للحشد الشامل للأطراف والموارد لمواجهة عواقب الجائحة. بيد أنهما سلطا الضوء على وجود عائق سياسي بما أن السياسيين “غالباً ما يتأثرون بالاعتبارات السياسية القصيرة الأجل، ما يدفعهم إلى عدم إيلاء اهتمام كبير للتحديات الهامة الأبعد مدى” (بلوم وكانينغ، 2006).

وعلاوة على ما سبق، أشار مادهاف وآخرون إلى التقدم الذي أُحرِزَ على المستوى الدولي للتخفيف من تبعات الجوائح المستقبلية، بناء على الدروس المستفادة من جائحتي المتلازمة التنفسية الحادة (سارز) وأنفلونزا الطيور. وقد وُضِعَ إطار دولي لتحديث التشريعات الصحية الدولية بهدف تعزيز الاستجابة العالمية المنسقة للجوائح. وقد سلطوا الضوء على وجود نقاط ضعف في العديد من الدول النامية، ولاسيما في أفريقيا جنوب الصحراء، وآسيا، وأميركا اللاتينية، من حيث الجاهزية للجوائح. كما أشاروا أيضاً إلى تزايد احتمال حصول الجوائح بسبب توسع حالة الترابط العالمي والتدهور البيئي الذي حصل خلال القرن الماضي (مادهاف وآخرون، 2018).

في 2019، طوّرت كل من “مبادرة التهديد النووي”، وجامعة جونز هوبكنز، ومجلة الإيكونوميست دليل الأمن الصحي العالمي. يتألف الدليل من ست ركائز هي الوقاية، والكشف والإبلاغ، والاستجابة السريعة، والنظام الصحي، والتقيد بالمعايير الدولية، وبيئة المخاطر. يقوّم دليل الأمن الصحي العالمي قدرة الدول في مجال الأمن الصحي. بيد أن الشكلين (1أ) و(1ب) يظهران وجود ارتباط طردي بين مرتبة الدولة في دليل الأمن الصحي العالمي وارتفاع عدد الإصابات والوفيات المرتبطة بكوفيد – 19، ما يطرح سؤالاً بخصوص صلاحية الإطار التقليدي لكشف حالات انعدام الأمن الصحي و/أو عدم موثوقية البيانات التي تبلغ عنها الدول والوكالات الدولية.

علاوة على ما سبق، تتسبّب الجوائح مثل كوفيد – 19 بالمزيد من الأضرار للمحددات الاجتماعية للصحة. ويشملُ ذلك الضررَ الذي يطال النظام الصحي، وتدهور الأداء الاقتصادي، وتدهور العلاقات الاجتماعية، والاضطراب السياسي (مادهاف وآخرون، 2018). لذلك، وبناء على الأدبيات التقليدية، فإن الدول والمجتمعات التي تكون المحددات الاجتماعية للصحة سيئة فيها في بادئ الأمر، سوف تكون الأكثر عرضة للجوائح، وستكون أقل قدرة على التخفيف من آثارها، وستشهد المزيد من التدهور في المحددات الاجتماعية للصحة فيها ما سيجعلها شديدة العرضة إلى أزمات مشابهة في المستقبل. بيد أن الاستجابات والتداخلات العالمية يمكن أن تكسر هذه الحلقة عبر الدعم الخارجي الذي يخفف من نقاط ضعف هذه الدول مثل جهود وكالات الأمم المتحدة، والدول، والمجتمع المدني العالمي.

محددات كوفيد – 19

أجرى المركز السوري لبحوث السياسات تقويماً قياسياً أولياً للمحددات الاجتماعية للصحة الخاصة بكوفيد – 19 على مستوى البلد حتى الثالث من نيسان/ أبريل 2020 والسادس من أيار/ مايو 2020، ما يُبرِزُ ظاهرة تشكّل تحدياً للمحددات التقليدية للصحة. طبّق أول انحدار عبر الدول لحالات كوفيد – 19 المؤكدة لكل نسمة بوصفها المتغير التابع، وباستخدام المتغيرات المُفسّرة المحتملة المقاسة كمعدل وسطي للفترة الواقعة بين 2015 و2018، بما في ذلك نصيب الفرد من الناتج المحلي الإجمالي، والعمر المتوقع عند الولادة، ومعدل الالتحاق بالتعليم الابتدائي، والعمر الوسيط للسكان، والإنفاق على الصحة العامة، والتغطية الصحية الشاملة، والإنفاق العسكري، إضافة إلى مؤشرات الحكم الرشيد مثل السيطرة على الفساد، والتعبير والمساءلة، والاستقرار. وأجرِي تحليل الانحدار الثاني لوفيات كوفيد – 19 لكل نسمة بوصفها المتغير التابع. كرّر المركز السوري لبحوث السياسات التقويم ذاته لعدد الحالات والوفيات حتى الثالث من نيسان/ أبريل 2020 والسادس من أيار/ مايو 2020، والحالات والوفيات بين هذين التاريخين.

تُظهرُ نتائج الانحدار لإصابات كوفيد – 19 لكل نسمة أن المتغيرات المفسّرة تشرح 61% إلى 75% من التباين في المتغير التابع، إذ يرتبط نصيب الفرد من الناتج المحلي الإجمالي ارتباطاً إيجابياً وذي دلالة إحصائية بعدد الحالات المؤكدة لكل نسمة وبأعلى قيمة مقارنة ببقية المتغيرات المفسّرة. كما يرتبط مؤشر التعبير والمساءلة ارتباطاً إيجابياً وذي دلالة إحصائية بعدد الحالات المؤكدة لكل نسمة خلال الفترة الأولى؛ أما في الفترة الثانية (حتى السادس من أيار/ مايو 2020)، فإن الارتباط غير ذي دلالة إحصائية. ويرتبط وسيط عمر السكان ارتباطاً إيجابياً وذي دلالة إحصائية في كلتا الفترتين، وكذلك هو حال العمر المتوقع عند الولادة، ومع ذلك، فإن الدلالة الإحصائية لارتباط العمر المتوقع عند الولادة وقيمته تراجعا خلال الفترة الثانية. ولا دلالة إحصائية لارتباطي كل من دليل التعليم الخاص بدليل التنمية البشرية ودليل الأمن الصحي العالمي مع المتغير التابع.

يُظهرُ إجراء الانحدار ذاته على وفيات كوفيد – 19 لكل نسمة أن المتغيرات المفسّرة تشرح 51% إلى 60% من التباين في المتغير التابع. وتبيّن النتائج وجود ارتباط إيجابي وذي دلالة إحصائية بنصيب الفرد من الناتج المحلي الإجمالي بالأسعار الثابتة للدولار في 2010؛ وتعتبر قيمة الارتباط هي الأعلى مقارنة بالمتغيرات المفسّرة الأخرى. كما يُظهرُ مؤشر التعبير والمساءلة (مؤشرات الحوكمة الدولية، 2020) ارتباطاً إيجابياً وذي دلالة إحصائية بعدد الوفيات لكل نسمة. ويُظهرُ العمر المتوقع عند الولادة ارتباطاً إيجابياً وذي دلالة إحصائية خلال الفترة الأولى المستمرة حتى الثالث من أيار/ مايو 2020؛ لكن الدلالة الإحصائية للترابط وقيمته يتراجعان باستعمال بيانات كوفيد – 19 حتى السادس من أيار/ مايو 2020. ويرتبط العمر الوسيط للسكان ارتباطاً إيجابياً وذي دلالة إحصائية بعدد الوفيات لكل نسمة في كلتا الفترتين. أخيراً، لا دلالة إحصائية لارتباطي كل من دليل التعليم الخاص بدليل التنمية البشرية ودليل الأمن الصحي العالمي بالوفيات لكل نسمة في النماذج المطبقة.

بناء على ما سبق، فإن الأثر المباشر لكوفيد – 19 من حيث عدد الحالات المؤكدة والوفيات ظل يرتبط، خلال كلا الفترتين، بالدخل الأعلى، والأداء الأفضل في مجال الحوكمة، والمعدل الأعلى للعمر المتوقع عند الولادة، والعمر الأعلى للسكان. وتناقضُ هذه النتائج وبشكل واضح الأدبيات التقليدية للمحددات الاجتماعية للصحة، ما يُظهرُ الحاجة الملحة لبذل جهود عالمية لإعادة النظر في الأطر النظرية وأطر السياسات التي استعملت مؤخراً.

نظرياً، يجب أن تكون الدول التي تمتلك مستويات أفضل من النظم الصحية، والتغطية الصحية الشاملة، ومؤشرات الصحة العامة، والاقتصاد، والحوكمة، أقل تأثراً بالجائحة كعامل خارجي، وأكثر قدرة على احتواء أثر الفيروس والتخفيف من وقعه. بيد أن المقارنة بين النتائج في 3/4/2020 و6/5/2020 تُظهرُ أن الارتباط بين المحددات البنيوية “الأفضل” والأثر المباشر الأسوأ لكوفيد – 19 من حيث عدد الحالات المؤكدة والوفيات لكل نسمة يظل ذا دلالة إحصائية.

السرديات المحتملة

التفسير المباشر لهذه النتائج هو اعتبار أن الظاهرة الحالية هي الموجة الأولى، في حين أن الموجة الثانية من الجائحة ستضرب الدول النامية أو الأفقر من حيث الدخل، والعمر المتوقع، والنظام الصحي، والحوكمة، إلخ. وعلى هذا النحو، فإن جميع الاتجاهات التي استكشفناها حتى الآن ستنعكس خلال الموجة الثانية؛ ثم ستعود لتواكب المحددات التقليدية للصحة. بناء عليه، فإن الأثر الكارثي الحالي المباشر للجائحة سيسجل ارتفاعاً أسياً. إضافة إلى ما سبق، قادت الآثار السياسية والاقتصادية الاجتماعية الهائلة للجائحة إلى تدهور في المحددات الاجتماعية للصحة في الدول “الأفقر” بسبب العوامل الخارجية المتعلقة بالتدهور العالمي والتدابير الاحترازية التي تبنّتها الدول ما أضر بالأوضاع الاقتصادية الاجتماعية الداخلية. ونتيجة لذلك، فإن الدول المعرّضة للجوائح أصبحت أضعف. مع ذلك، هناك عاملان يمكن أن يحولا دون حصول الموجة الثانية، في هذه السردية. العامل الأول هو التبعات غير المباشرة لتداخلات دول أخرى مثل الصين، وإيطاليا، والولايات الأميركية وغيرها. فتراكم هذه الخبرات سيكون مفيداً للدول الأقل تأثراً حتى الآن، رغم أن هذه التبعات غير المباشرة لم تسهم في عكس مسار الاتجاه الصاعد لكوفيد – 19 على مستوى العالم. العامل الثاني هو ابتكار لقاح ناجح يمكن أن ينقذ حياة الناس في الدول الأفقر أو الأقل تقدماً إذا ما وزّع اللقاح على جميع الناس في أرجاء العالم كله.

ينطوي التفسير الثاني المحتمل على تحديات أكبر ويتمثل في أن الإطار التقليدي الذي يحدد الأسس البنيوية للنظام الصحي، ومخرجات الصحة العامة، والتنمية المستدامة، والازدهار لا يخلو من أوجه قصور خطيرة.

يسلط هذا الملخص الضوء على بعض العيوب المحتملة التي تحتاج إلى المزيد من الاستقصاء. أولاً، عدم قدرة الإطار التحليلي على إبراز حالات عدم المساواة والحرمان بين الدول وضمنها. تُظهرُ المقاربة التي طرحها (بيكيتي، 2013) تنامي حالة عدم المساواة خلال العقود الثلاث الماضية في الدول الغنية، في حين أن المؤشرات التقليدية مثل الأهداف الإنمائية للألفية، ومعامل جيني، ومقاييس الفقر لم تُبرزها. ويرتبط هذا العيب بتجاوز تحليل الاقتصاد السياسي الذي يفسّر تصاعد النخب السياسية والاقتصادية التي تتزايد سيطرتها على القطاعات المربحة وتدفع معظم المشتغلين باتجاه الاقتصاد غير الرسمي وبظروف عمل سيئة.

ثانياً، بما أن معظم التعاريف الاختزالية للحكم الرشيد، مثل مؤشر الحوكمة العالمي (WGI)، ومؤشر برتلسمان للتحول (BTI) وسلسلة بيانات (Polity) تركز على أشكال المؤسسات أكثر من وظائفها، كما أنها خلطت بين الحكم الرشيد والمؤسسات المتمحورة حول السوق. فعلى سبيل المثال، كلما زادت نسبة تقليص التشريعات والقوانين تحسنت مؤشرات الحوكمة هذه، حتى لو كان تقليص هذه القوانين يفيد النخب السياسية والاقتصادية على حساب غالبية السكان. ولم تغيّر الأزمة المالية العالمية في 2008 و2009 من نموذج الحوكمة السائد. ثالثاً، التناقص في دور الجهات المعنية في توفير السلع العامة، بما في ذلك القطاع العام والمجتمع المدني. وفي العديد من المؤشرات، كان تحويل عملية توفير هذه الخدمات لتصبح متمحورة حول السوق يُنظر إليه على أنه مؤشر إيجابي يدل على المزيد من “الكفاءة”. رابعاً، غياب قياس رأس المال الاجتماعي، بما أن معظم الأطر التنموية تتعامل مع الجوانب الاجتماعية والثقافية من منظور الصحة، والتعليم، والحماية الاجتماعية، في حين أن الأطر الاجتماعية والقيم المشتركة والثقة والتضامن شبه غائبة من هذه الأطر. أخيراً، ثمة غياب للمؤشرات الشاملة للتدهور البيئي، بما في ذلك الاستعمال غير المستدام للموارد، والاستهلاك المفرط لها، وتبديدها، والتلوث الواسع النطاق.

يعكس هذا القصور المحتمل في الكشف عن مجمل المحددات الاجتماعية للصحة، تشوّها بنيوياً في إطار التنمية العالمي، وهو يتجلى في التفاوت بين الأهداف والآليات المعيارية وتلك التي يتم تنفيذها واقعياً. وفي هذا الصدد، عالجت التنمية العالمية المعيارية حالات عدم المساواة، والبيئة المستدامة، والأمان الاجتماعي، والأمان الإنساني كما هو الحال في أهداف التنمية المستدامة. بيد أن هذه الأهداف المعيارية لم تُترْجم إلى سياسات وتداخلات تحقق الغاية المعلنة. وتتسم السياسات المطبقة بحكم الأمر الواقع، حتى ضمن وكالات الأمم المتحدة، وإلى حد كبير، بقوى سياسة عالمية ورأسمالية محاسيب غير خاضعة للمساءلة؛ وإعطاء الأولوية للاستقرار على المستوى الاقتصادي الكلي؛ والنمو الاقتصادي، والاستهلاك، والمنافسة، وتوسع الاقتصاد غير المنظم، وتقليص التشريعات، وإضفاء الطابع التجاري على كل من الأمن والبحوث والخدمات العامة، بل وحتى المساعدات الإنسانية؛ وترافقت هذه السياسات مع تصاعد كل من تسييس الهويات، والشعبوية، والفردانية، والتشظي، والتطرف؛ ويضاف إلى ذلك تراجع القيود على الصناعات العسكرية وتجارتها التي تؤجج النزاعات وانتهاكات حقوق الإنسان.

نحو مزيد من البحوث، ومزيد من التضامن

تشير السرديتان المذكورتان في هذا الملخص إلى وجود نواقيس خطر تنذر أن مسارات التنمية الحالية، بالنسبة للأغنياء والفقراء، والدول المتقدمة والنامية، على حد سواء، بحاجة إلى أن يُعاد النظر فيها من منظور الصالح العام العالمي. فمعظم الاستجابات الحالية من الفاعلين الأساسيين، بما فيهم وكالات الأمم المتحدة، والحكومات، والمجتمع المدني، قائمة على مبدأ رد الفعل، مثل توفير المعدات والتجهيزات الصحية، والقروض، والإعفاءات للشركات، والدعم الإنساني، إضافة إلى جملة أخرى من الأمور؛ وهي هامة دون شك. بيد أن هذه الجهود تَعْتَبِرُ الفهم التقليدي للمحددات الصحية والتصميم والتنفيذ الحاليين للسياسات على أنها من المسلّمات. وفي هذا الصدد، ثمة حاجة ماسّة إلى مراجعات نقدية وجهود إضافية لإحداث تحول في النموذج السائد حالياً.

يمثل كوفيد – 19 فرصة لوضع إطار تحليلي يتناول التدهورين المادي وغير المادي اللذين تراكما جرّاء البنية الحالية للسلطة، ونمط الحوكمة السائد، والسياسات والمصالح المتمحورة حول السوق.

وفي هذا الصدد، يمكن للتضامن العالمي أن يسهم في إحداث التحول في المؤسسات العالمية والوطنية، وإلى وضع سياسات متسقة تقود إلى تنمية عادلة، ومستدامة، وتضمينية. ومن الضروري بمكان أيضاً الاستعداد والتحضير لموجة ثانية من كوفيد – 19 التي يمكن أن تترك أثراً سلبياً كبيراً على الدول الأفقر، والأهم من ذلك، التحضير والاستعداد لسيناريوهات جوائح أخرى أسوأ يمكن أن تحصل مستقبلاً نتيجة للتدهور البيئي، أو النزاعات المسلحة، أو التشرذم الاجتماعي.

المراجع

الملحق: الحالات المؤكدة لكوفيد – 19 والوفيات الناجمة عنه لكل نسمة في مقابل المحددات المحتملة

• ارتباط طردي قوي بين متغيرات الحالات والوفيات والعمر الوسيط للسكان.

• ارتباط طردي قوي بين متغيرات الحالات والوفيات ونصيب الفرد من الناتج المحلي الإجمالي (بالأسعار الثابتة للدولار).

• ارتباط طردي قوي بين متغيرات الحالات والوفيات والعمر المتوقع عند الولادة.

• ارتباط طردي قوي بين متغيرات الحالات والوفيات ومؤشر التغطية الصحية الشاملة.

• ارتباط طردي قوي بين متغيرات الحالات والوفيات ومؤشر السيطرة على الفساد.

• ارتباط طردي قوي بين متغيرات الحالات والوفيات ومؤشر التعبير والمساءلة.

• ارتباط ضعيف بين متغيرات الحالات والوفيات ومعدل الالتحاق الصافي بالتعليم الابتدائي.

• ارتباط غير ذي دلالة إحصائية بين متغيرات الحالات والوفيات والإنفاق العسكري كنسبة مئوية من الناتج المحلي الإجمالي.

• ارتباط غير ذي دلالة إحصائية بين متغيرات الحالات والوفيات ودليل التعليم في دليل التنمية البشرية.

---

[1] https://ajph.aphapublications.org/doi/pdfplus/10.2105/AJPH.2012.300814